受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字）

£ 是， £ 否

受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字）

£ 是， £ 否

接受申办者赠予的礼品（大于200元）（填写具体数字）

£ 是， £ 否

接受申办者赠予的仪器设备

£ 是， £ 否

存在与申办者之间的专利许可

£ 是， £ 否

存在与申办者之间的科研成果转让

£ 是， £ 否

存在与申办者之间的购买任何财产或不动产

£ 是， £ 否

存在与申办者之间的出售任何财产或不动产

£ 是， £ 否

存在与申办者之间的租借任何财产或不动产

£ 是， £ 否

存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票

£ 是， £ 否

本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益

£ 是， £ 否

本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务

£ 是， £ 否

主要研究者承诺

作为该项目的主要研究者，我的上述经济利益声明属实。若本人在研究过程中发现了目前未发现的上述利益冲突内容，将及时上报伦理委员会，若未及时上报，由伦理委员会发现后所有后果由本人承担。

签名

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